Os cálculos urinário, ou litíase urinária, são concreções minerais formadas nos rins, que podem permanecer neste órgão ou migrar através do sistema urinário. Estas pedras tendem a parar e obstruir o fluxo de urina em locais de estreitamento anatômico natural, como é o caso da junção entre rim e ureter, no local de cruzamento do ureter com os vasos ilíacos e na junção do ureter com a bexiga.

SINTOMAS DO CÁLCULO URINÁRIO:
Os cálculos localizados nos ureteres constituem parte importante dos casos de litíase urinária por serem responsáveis, na maioria das vezes, pela cólica ureteral. Este sintoma consiste em quadro de dor lombar de início abrupto, com irradiação de dor de forte intensidade para a região genital, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese.

Os principais sintomas associados ao quadro são os seguintes:
• Dor lombar variável e intensa, em cólica, que pode se irradiar para flanco, abdome inferior e região genital (até vulva ou testículo)
• Náuseas e vômitos são comuns
• Desejo aumentado de ir ao banheiro urinar mas não expelir muita urina
• Desejo de evacuar mas sem eliminar nada – pouco comum
• Ardência para urinar
• Sangue na urina

A dor da cólica não é causada pela presença do cálculo em si, mas sim pela migração da pedra e obstrução do trato urinário, causando distensão do ureter e rim. Cerca de 70% dos cálculos ureterais menores de 5mm são eliminados espontaneamente, porém, esta eliminação pode ser muito dolorosa causando intenso sofrimento ao paciente. Ao contrário das dores da coluna, que melhoram com repouso e pioram à movimentação, a cólica renal dói intensamente, não importa o que o paciente faça. A dor intensa só é controlada com a administração de medicamentos.

Vasos ilíacos

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
Os cálculos ureterais podem ser diagnosticados através de diferentes métodos de exame por imagem:
- Radiografia simples: visualiza cerca de 70% dos mesmos, mas apresenta limitações em cálculos pouco radiopacos (não resultam em imagem visível ao exame) e em obesos e requer preparo intestinal.
- Ultrassonografia: excelente método diagnóstico, porém, é operador-dependente e apresenta dificuldades de visualização para cálculos na porção média do ureter.
- Associação raio-x simples com ultrassonografia: capaz de diagnosticar corretamente até 97% dos cálculos ureterais.
- Urografia excretora: excelente método diagnóstico, porém vem perdendo terreno nos últimos anos, pois necessita do emprego de contraste iodado e pode piorar a dor se realizada na vigência de um episódio de cólica.
- Tomografia computadorizada helicoidal: exame de escolha para o diagnóstico de cálculos, porém, ainda apresenta custo relativamente elevado. Apresenta sensibilidade e especificidade da ordem de 97%. Trata-se de exame rápido, inócuo, sem contraste, e que permite a medida da densidade do cálculo.

Ureterorrenoscópio na litíase ureteral

TRATAMENTO
O primeiro passo no tratamento dos cálculos sintomáticos é o alívio da dor do paciente. As drogas mais utilizadas neste caso são os antiespasmódicos, antiinflamatórios e opióides (derivados da morfina). O tratamento dos cálculos ureterais pode variar do tratamento clínico à intervenção cirúrgica, sendo que a escolha do método de tratamento dependerá do tamanho, localização e dureza do cálculo, bem como das condições gerais do paciente.

Tratamento Clínico: a observação é preconizada em pacientes pouco sintomáticos e com cálculos com diâmetro inferior a 7 mm. O uso de medicações que auxiliam na eliminação dos mesmos, tais como bloqueadores alfa-adrenérgicos e de canais de cálcio são recomendados, pois aumentam a taxa de eliminação dos cálculos e reduzem o número e a intensidade das cólicas.

Tratamento intervencionista: indicado em cálculos maiores, pacientes com dor intratável, pacientes com danos instalados ao sistema urinário ou com infecção. É interessante levar em conta a densidade do cálculo, medida na tomografia. Cálculos com densidade superior a 1000 UH são mais difíceis de serem fragmentados.

- Litotripsia Extracorpórea: indicada para cálculos de ureter proximal menores de 10 mm, para os quais apresenta taxa de sucesso de aproximadamente 90%. Para cálculos maiores que 10 mm, esta taxa cai para drasticamente.

- Ureteroscopia: método de escolha para o tratamento de cálculos maiores de 10mm e cálculos de ureter distal com 97% dos pacientes livres de cálculos após o procedimento.

Para a realização da ureteroscopia utilizam-se os ureteroscópios semi-rígidos ou flexíveis, que são inseridos através da uretra do paciente, não havendo necessidade de incisões. Os ureteroscópios semirrígidos são bastante utilizados pelo seu fácil manuseio, boa durabilidade e versatilidade. Os ureteroscópios flexíveis permitem melhor acesso ao ureter superior, pelve e cálices, porém, ainda não estão presentes em todas as Instituições em virtude de seu custo elevado. Os cálculos podem ser retirados com instrumentais específicos (cestas para apreensão) ou quebrados. Para a fragmentação da pedra opta-se pelo sistema pneumático/balístico, ultrassônico ou a LASER.

- Laparoscopia: método cirúrgico minimamente invasivo indicado para o tratamento de pedras maiores de 2 cm.

- Cirurgia aberta: cirurgia tradicional, pouco utilizada atualmente por sua maior invasividade.

Conheça o portfolio de instrumentais específicos para o diagnóstico e tratamento dos cálculos ureterais, como: cistoscópios, ureterorrenoscópios semirrígidos e flexíveis e aparelhos para fragmentação de cálculos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
UROLOGIA FUNDAMENTAL. Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. São Paulo: Planmark, 2010. Vários colaboradores.
UROLOGIA MODERNA. Rodolfo Borges dos Reis, Stênio de Cássio Zequi, Miguel Zeratti Filho. São Paulo: Lemar, 2013.
PROTEUS: PALESTRAS E REUNIÕES ORGANIZADAS PARA A PREPARAÇÃO AO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM UROLOGIA, SBU. 2ª ed. São Paulo: Planmark; 2017. Vários colaboradores.