O que é a estenose de uretra?
A uretra é uma estrutura tubular responsável pela passagem da urina do seu local de armazenamento, a bexiga, até o meio externo. A estenose uretral é o estreitamento do segmento da uretra, que pode resultar em diminuição ou interrupção completa do fluxo urinário, resultando em diversas complicações. Qualquer parte da uretra pode ser afetada, sendo que a extensão do estreitamento pode variar de alguns milímetros até a estrutura como um todo. Este tipo de afecção pode acometer tanto homens quanto mulheres, sendo mais comum e complexa no sexo masculino, por possuírem uretra mais longa.

CAUSAS DA DOENÇA
A estenose de uretra pode ser causada por diferentes fatores, a saber:
- Congênita: alguns recém-nascidos já nascem com o estreitamento do canal.
- Trauma: ocasionada por lesões uretrais, que durante a cicatrização, levam à formação de tecido cicatricial (fibrose), reduzindo o calibre do canal uretral.

Os traumas que mais comumente resultam em estenose uretral são os seguintes: fraturas de bacia, "queda à cavaleiro" (que ocorre, por exemplo, quando a pessoa tem um acidente de bicicleta e traumatiza a região do períneo), procedimentos médicos com manipulação uretral (cistoscopia, cirurgias de próstata, passagem de sondas uretrais) e radioterapia, capaz de produzir estenose mesmo quando realizada de maneira adequada.
- Infecções: a estenose também pode ter origem nas infecções de uretra (uretrites), causadas em geral, por doenças sexualmente transmissíves como a Gonorréia e a Clamídia. Ainda que o paciente seja submetido a tratamento adequado e tenha sido curado de sua condição inicial, o processo cicatricial decorrente da inflamação tecidual pode causar estenoses.
- Câncer: é uma causa rara de estenose, podendo ser decorrente de tumores primários localizados na próstata ou bexiga.

SINTOMAS DA ESTENOSE DE URETRA
O fluxo reduzido de urina geralmente é o primeiro sintoma. Dificuldade miccional é bastante comum, porém a interrupção completa do fluxo é rara. Jato de urina em spray ou duplo também podem ser indicativos de estreitamento do canal uretral. Além destes sintomas, pode ocorrer gotejamento de urina após a micção, aumento da frequência miccional, necessidade de levantar à noite para urinar, ardência no momento da micção e incontinência urinária.

COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER
Quando se tem um estreitamento uretral, o músculo da bexiga passa a trabalhar fazendo mais esforço para gerar um fluxo urinário capaz de ultrapassar a região de estenose. Mesmo assim, a depender do grau da estenose, parte da urina pode ficar retida no interior da bexiga (urina residual), resultando em infecções urinárias de repetição, prostatites (infecção da próstata), orquites (inflamação dos testículos) e pielonefrites (infecção dos rins). Um abscesso próximo ao local da estenose pode agravar ainda mais o quadro obstrutivo. Raramente, alguns pacientes com inflamação crônica decorrente de estenoses uretrais podem desenvolver câncer.

DIAGNÓSTICO
- Urofluxometria: exame no qual se avalia a força do jato urinário, com a mensuração em ml/s, durante a micção do paciente. Estenoses irão caracterizar fluxo reduzido.
- Uretrocistografia: trata-se da realização de exames radiográficos com a uretra preenchida com contraste. Este exame de imagem permite a determinação exata do local e e extensão do estreitamento.
- Cistoscopia: exame da região da estenose com um endoscópio especial, o qual permite a visualização interna do canal uretral.

TRATAMENTO DA DOENÇA
- Dilatação uretral: tratamento ambulatorial no qual utiliza-se sondas plásticas de calibre progressivo para dilatação do canal uretral. O objetivo deste método é alargar o lúmen da uretra, dilatando o tecido fibrótico. As dilatações podem ser empregadas como forma de tratamento inicial ou no pós-cirúrgico para estabilização do segmento operado. Apresenta altas taxas de recidiva.

- Uretrotomia interna: um tipo especial de material denominado uretrótomo é introduzido pela uretra até o local da estenose. Uma pequena lâmina embutida corta o tecido fibrótico em toda a sua extensão, reestabelecendo a luz da uretra. Cerca de 30% dos pacientes apresenta cura. Alguns devem ser novamente submetidos ao procedimento pela recorrência na formação do tecido cicatricial. Trata-se de um método atraente por ser realizado de maneira endoscópica, minimamente invasiva, sendo mais indicado para estenoses curtas (< 1.5 cm).

Imagens endoscópicas de procedimento de uretrotomia interna, desde a estenose até a sua resolução

- Stents uretrais: empregados em casos complexos, quando houver insucesso de outros tipos de tratamento ou quando as condições clínicas do paciente impedem uma cirurgia de maior porte. Obtém-se alívio imediato, porém, o tecido fibrótico envolverá o stent de forma progressiva.

Representação da implantação de stent uretral

- Uretroplastia aberta: procedimento mais invasivo, considerado opção no caso de insucesso dos tratamentos acima mencionados. Para estenoses relativamente curtas, o trecho de uretra que apresenta a constrição é retirado e os cotos remanescentes são novamente unidos com pontos de sutura. Se a estenose é longa, pode-se rodar retalhos de pele da região (por exemplo, do prepúcio) para substituir o segmento doente da uretra.

Esquema ilustrativo do procedimento de uretroplastia aberta

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
UROLOGIA FUNDAMENTAL. Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. São Paulo: Planmark, 2010. Vários colaboradores.
UROLOGIA MODERNA. Rodolfo Borges dos Reis, Stênio de Cássio Zequi, Miguel Zeratti Filho. São Paulo: Lemar, 2013.
PROTEUS: PALESTRAS E REUNIÕES ORGANIZADAS PARA A PREPARAÇÃO AO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM UROLOGIA, SBU. 2ª ed. São Paulo: Planmark; 2017. Vários colaboradores.