A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma condição clínica frequente e é caracterizada pelo crescimento nodular da próstata pela ação do hormônio testosterona. Trata-se de um aumento benigno deste órgão, portanto, diferencia-se do câncer, sendo a neoplasia benigna mais comum no homem². Caracteriza-se pelo aumento não cancerígeno da próstata. Trata-se de condição patológica relevante e a segunda causa de intervenção cirúrgica em homens idosos. Idade, hereditariedade e função testicular são fatores de risco.

Fig. 1 – Esquema da próstata normal e aumentada

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que até 2050, haverá aproximadamente 2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos. A população está envelhecendo, a expectativa de vida está aumentando e como consequência disto, as doenças relacionadas a este período da vida estão em ascensão. A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é uma doença comum, com alta morbidade em idosos⁷ e de acordo com previsão da OMS, esta doença acometerá, cerca de 80% dos homens acima de 50 anos.

Causas

As causas da HPB ainda são desconhecidas. Entretanto, acredita-se que vários fatores contribuam para o seu aparecimento, tais como idade, histórico familiar, presença de níveis elevados de hormônios masculinos (testosterona) e alterações genéticas.

Sintomas

Por se localizar logo abaixo da bexiga e envolver a uretra, a próstata aumentada pode comprimir a uretra, diminuindo o seu calibre e dificultando a passagem da urina. A urina estagnada favorece o aparecimento de infecções e cálculos renais.
Os sintomas, inicialmente, são discretos, comprometendo progressivamente a qualidade de vida, sendo classificados como obstrutivos ou irritativos. Os sintomas obstrutivos compreendem dificuldades para iniciar o jato urinário, dificuldade e esforço miccional, jato urinário fraco e fino, e presença de resíduo urinário pós-miccional, devido ao esvaziamento incompleto da bexiga. Os irritativos são a dificuldade ou incapacidade de controlar a urina, acordar numerosas vezes à noite para urinar (nictúria) e urinar várias vezes ao dia (poliúria).

Diagnóstico

Quando o paciente apresenta sintomas, os seguintes exames podem ser realizados para obtenção do diagnóstico:
- Avaliação médica detalhada, com exame físico geral e urológico (incluindo toque retal, caso o profissional julgue necessário)
- Exames de sangue - uréia e creatinina que permitem avaliar a função renal; PSA (antígeno prostático específico) para facilitar a avaliação de possíveis tumores de próstata; urina tipo I para avaliar a presença de sangue ou infecção urinária.
- Exames de imagem como a ultra-sonografia, que permite avaliar a forma e a densidade da próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a micção.

Tratamento

O objetivo em realizar o tratamento da HPB é melhorar os sintomas urinários e a qualidade de vida do paciente e diminuir possíveis complicações futuras. As opções para o tratamento são observação, medicações ou intervenções cirúrgicas. A escolha do acesso cirúrgico e da fonte de energia são decisões técnicas, baseadas no volume prostático, preferência individual do cirurgião e presença de doenças associadas. Indivíduos com sintomas leves, sem alterações significativas de qualidade de vida e sem complicações podem ser observados, com acompanhamento regular. Já para aqueles com sintomas moderados ou severos está indicado o tratamento medicamentoso. Alguns indivíduos com sintomas graves e/ou complicações da HPB (retenção urinária persistente e refratária ao tratamento clínico, infecções urinárias frequentes, dilatação do sistema urinário, sangramento urinário persistente e associação de cálculos ou divertículos na bexiga) são candidatos ao tratamento cirúrgico.

Opções de Tratamento

Ressecção transuretral de próstata:

A ressecção transuretral de próstata (RTU-P) representa, atualmente, a técnica operatória padrão-ouro e a mais utilizada para o tratamento da HPB. O princípio da RTU-P é a remoção da porção adenomatosa obstrutiva da próstata³. O procedimento é realizado pela inserção de um endoscópio específico, chamado ressectoscópio, através da uretra. Um instrumento cortante ou uma alça metálica, com energia monopolar ou bipolar, é usado para remover o máximo de tecido prostático possível. A porção externa próxima a cápsula prostática é preservada, mantendo a comunicação entre a bexiga e a uretra.

Fig. 2 – Esquema do procedimento RTUP

O circuito elétrico da eletrocirurgia compreende a transmissão da corrente elétrica por um gerador, para cortar e coagular os tecidos. A diferença essencial entre os circuitos eletrocirúrgicos monopolar e bipolar é a posição e a distância entre o eletrodo ativo e o retorno. No sistema monopolar, o eletrodo neutro está distante do eletrodo ativo, sob a forma de uma placa neutra posicionada no paciente. A corrente elétrica atravessa grande parte do corpo do paciente em direção a placa, localizada diretamente na pele do mesmo. No sistema bipolar, não há necessidade de placa neutra, pois a entrada e saída da corrente ocorrem na própria alça. O eletrodo neutro e eletrodo ativo s estão separados, entre si, pela pequena distância de 1 a 3 mm; a densidade de corrente encontrada ao redor dos eletrodos é bem menor.

A realização de eletrocirurgia com o sistema bipolar apresenta diversas vantagens, pois resulta em menor taxa de complicações no pós-operatório, menor tempo de internação, alta precoce, menor risco de queimaduras cutâneas e de perda de eficácia de sistema. O sistema bipolar apresenta efeito controlado sobre o tecido, com menor estímulo do nervo obturador, maior eficiência de corte e coagulação, causando menos necrose tecidual de estruturas adjacentes. Apresenta ainda a vantagem de redução da síndrome de RTU pelo uso da solução salina para irrigação, o que confere ainda, a possibilidade de um tempo cirúrgico maior, caso necessário.

Fig. 3 – Figura explicativa do sistema monopolar e bipolar

Vaporização da Próstata

A Vaporização Transuretral da próstata apresenta resultados a curto prazo semelhantes aos da RTU-P. Este procedimento pode ser realizado através do uso de fibras de LASER ou com eletrodos bipolares para esta finalidade. Em ambos os casos a energia dispensada no local aquece rapidamente o tecido da próstata, ocasionando a sua vaporização imediata e promovendo ampla cavitação local. Os objetivos desta técnica são a redução do tempo de internação, do sangramento, e de outras complicações.
A eletrovaporização consiste em um procedimento no qual se utiliza uma alça de ressecção especial, com corrente de alta frequência. Apresenta como grande vantagem as reduzidas taxas de sangramento. No entanto, por praticamente liquefazer o tecido prostático, impossibilita a utilização de fragmentos para exame histopatológico. Estudos demonstram resultados semelhantes à RTUP quanto à melhora dos sintomas, em curto seguimento. Apesar disto, a chance de desenvolvimento de sintomas irritativos, disúria e retenção urinária pode ser maior .

Fig. 5 – Esquema do procedimento de Vaporização.

Enucleação de Próstata

Nos últimos 20 anos, foram desenvolvidas e estabelecidas no mercado diferentes técnicas cirúrgicas para enucleação endoscópica transuretral. A enucleação a LASER e a bipolar foram agrupadas no conceito de enucleação endoscópica da próstata (EPP) de acordo com a publicação das diretrizes da Associação Européia de Urologia (EAU).

A enucleação da próstata com Holmium LASER apresenta-se como alternativa atraente em relação à RTU convencional, com muitas características que o tornam ideal para o procedimento endourológico¹⁰. A característica de maior importância clínica é o comprimento de onda de 2140nm. Isto permite forte absorção pela água tecidual, causando rápida vaporização dos tecidos expostos até a profundidade de 0,4mm e produzindo coagulação até 3-4mm abaixo da superfície vaporizada. Essa característica é de grande utilidade, pois permite campo operatório sem sangramento e previne a absorção de fluidos.

A enucleação bipolar, sob influência de uma corrente de alta frequência, realiza incisões precisas nos pontos com sinartroses entre a glândula interior e a exterior. É mais econômica, uma vez que não são necessários os custos de aquisição nem os de assistência para um LASER, pois é utilizado com o gerador e o elemento de trabalho tradicionais da ressecção bipolar, com a única diferença da alça específica para esta finalidade. Após a enucleação do tecido da próstata, o sistema de morcelador e aspiração é utilizado para a remoção contínua dos grandes fragmentos de próstata.

Fig. 2 – Esquema do procedimento de Enucleação

Pacientes com HPB podem evoluir com complicações, como retenção urinária, cálculo vesical, infecção urinária, insuficiência renal e hematúria. A retenção urinária ocorre em 2 a 10% dos casos e está implicada não apenas com falência grave do detrusor mediante obstrução, mas também pode estar associada à administração de alguns medicamentos (anticolinérgicos, antidepressivos, ansiolíticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrência de infartos na próstata ou de prostatite aguda². Infecções urinárias recorrentes surgem em cerca de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas urinários e, por vezes, desencadeando retenção urinária. Insuficiência renal obstrutiva (pós-renal) é observada em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta seu diagnóstico. Essa complicação obriga a realização de cirurgia.

Converse com seu médico caso esteja apresentando os sintomas aqui mencionados e discuta sobre as técnicas mais indicadas para o tratamento da HPB.

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REFERÊNCIAS
1. LORENZETTI, H. L. F. Hiperplasia Prostática Benigna. Urologia Fundamental, CAP 22, 195-204.
2. ARAUJO, L. M. T.; KLAMT, J. G.; GARCIA, L. V. Anestesia para Ressecção Transuretral de Próstata: Comparação entre Dois Períodos em Hospital Universitário - Rev Bras Anestesiol; 55: 2. 197 – 206. 2005.

3. TRINDADE, M. R. M.; GRAZZIOTIN, R. U.; GRAZZIOTIN, R.U. Eletrocirurgia: sistemas mono e bipolar em cirurgia videolaparoscópica. Acta Cir. Bras. vol. 13 n. 3. São Paulo, 1998.

4. CAVALCANTI, A. G. L. C. et al. Hiperplasia Prostática Benigna - Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Junho, 2006.

5. NUNES, R. L. V. et al. Hiperplasia prostática benigna: prostatectomia por vaporização a LASER (PVP). Sociedade Brasileira de Urologia. Setembro, 2016.

6. PORTES, T. A.; BERNARDO, P. L. A.; JUNIOR, F. N. F. Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP): Complicações trans-operatórias e pós-operatórias em Hospital Universitário -Trabalho desenvolvido com apoio do Programa de Bolsa de Iniciação Científica. Arq Ciênc Saúde.; 11(4):199-204, out-dez, 2004.

7. BARBOZA, L. E. D.; et al. Enucleação da próstata com Holmium LASER (HoLEP) versus Ressecção Transuretral Da Próstata (RTUP). Rev. Col. Bras. Cir. 42(3): 165-170. Paraná, 2015.

8. JUNIOR, A. M. C.; et al. Correlação entre idade, intensidade de sintomas prostáticos e achados ultrassonográficos. Rev Bras Promoç Saúde: 28(1): 44-49. jan/mar, Fortaleza, 2015.