A Enucleação Transuretral no tratamento do aumento benigno da próstata

De acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia, pacientes com sintomas do trato urinário inferior devido aumento do volume da próstata que não desejam o tratamento medicamentoso, que não respondem aos medicamentos ou com complicações decorrentes do processo obstrutivo, são candidatos ao tratamento cirúrgico.
Nas últimas duas décadas uma enorme variedade de procedimentos veio disputar lugar com a consagrada Ressecção Transuretral da Próstata Monopolar (RTUm), trazendo enormes vantagens aos pacientes. Dentre essas técnicas, vem ganhando destaque a Enucleação Transuretral da Próstata.

Comparada à RTU monopolar e mesmo à RTU bipolar, a enucleação apresentou vantagens significativas em inúmeros quesitos como tempo de hospitalização, tempo de uso de sonda vesical, queda de hemoglobina, volume de tecido prostático ressecado, eficácia no longo prazo, necessidade de reintervenção cirúrgica, melhora dos sintomas e melhora objetiva do fluxo urinários.

A Enucleação da Próstata reproduz os resultados da cirurgia aberta em termos de desobstrução com a vantagem de ser um procedimento realizado por orifícios naturais (no caso, a uretra), sem necessidade de incisões como na cirurgia aberta, acesso à cavidade abdominal e riscos de lesões de órgãos intracavitários como na cirurgia robótica ou videolaparoscópica. Sociedades Internacionais consideram a enucleação como uma opção para próstatas já a partir de 30g e a modalidade de tratamento padrão ouro para cirurgia desobstrutiva em próstatas maiores que 80g.

Benefícios da Técnica Cirúrgica

Mais do que uma nova tecnologia, a Enucleação Transuretral da Próstata é uma técnica cirúrgica e pode ser realizada com auxílio de diversas fontes de energia. Dentre essas fontes podemos citar o Holmium Laser, Thulium Laser, Plasma e a Energia Bipolar. Diversos fatores podem influenciar na escolha da fonte de energia por parte do cirurgião como custo, facilidade de acesso e familiaridade ao equipamento, bem como a curva de aprendizado.

Uma das vantagens da energia Bipolar em relação ao Laser é a possibilidade de resseção do adenoma, já enucleado, com a própria alça de ressecção, utilizando o mesmo equipamento, sem a necessidade do uso do morcelador. Além disso, seu aprendizado parece ser muito mais intuitivo ao urologista, uma vez que utiliza o mesmo elemento de trabalho usado na ressecção bipolar da próstata.
Não podemos negar que a enucleação prostática é desafiadora do ponto de vista técnico. Um estudo retrospectivo demonstrou que a taxa de conversão de enucleação para ressecção começa a declinar a partir do 30o caso e o platô da curva de aprendizado é atingido por volta do 500 caso. Em nossa visão, é justamente essa possibilidade de conversão para uma ressecção ou vaporização quando se utiliza a energia bipolar, dentro do mesmo equipamento, que permite que o cirurgião siga avançando em sua curva de aprendizado com segurança e com a certeza que o procedimento será concluído sem prejuízos ao paciente.

Existem pequenas variações quanto ao passo-a-passo da cirurgia e elas irão depender da conformação da próstata e preferência do cirurgião. O adenoma pode ser enucleado com uma peça única (en bloc) ou em lobos (bilobar ou trilobar, quando o lobo mediano está presente e é enucleado separadamente).

Eficácia, segurança e resultados de longo prazo

No início da curva de aprendizado a técnica que separa os lobos nos parece mais factível, uma vez que a própria enucleação do lobo mediano, que é bastante tranquila, já é um passo importante na curva de aprendizado. A criação do plano de dissecção entre adenoma e próstata se inicia junto ao veromontanum. A partir daí a enucleação segue circunferenciando a porção basal e lateral dos lobos, sempre junto à capsula prostática, com ótimo controle de sangramento dos vasos sanguíneos na sua origem. Quando a dissecção basal e lateral já se encontra bem adiantada pode-se realizar uma canaleta anterior (teto da loja prostática), seguir com a dissecção do adenoma do teto para a base prostática, encontrando o plano que já vinha sendo feito, finalizando a enucleação até o colo vesical. A partir desse ponto, com o adenoma já desvascularizado, procede-se o fatiamento do adenoma coma alça bipolar, fornecendo assim material para estudo anatomo-patológico.

Dr. Daniel Moser - Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino | Mestre e Doutor pela Unicamp