A COVID-19 acelera a aposentadoria do laringoscópio convencional

Em um futuro muito breve, a laringoscopia rígida convencional, que requer alinhamento de eixos de boca, faringe e laringe será vista como histórica e não mais aceitável como técnica padrão. Essa tendência foi muito acelerada em 2020 pela pandemia Covid19 devido a um distanciamento maior entre a boca do paciente e a face do “médico intubador”, distância essa que gera uma maior sensação de segurança na equipe, além, é claro, de muito maior sucesso na primeira tentativa de intubação. O advento dos videolaringoscópios e dos endoscópios flexíveis descartáveis vão tornar a laringoscopia direta convencional uma técnica ultrapassada. Por enquanto ainda hoje em 2020, a técnica padrão de intubação segue sendo a mesma padronizada em 1943 (laringoscopia direta) com a introdução da lâmina de Macintosh! Essa técnica que resolve a maioria dos casos, falha nos casos mais difíceis (ou em mãos pouco experientes), expõe os pacientes ao risco da falha na intubação e suas temidas consequências.

Indiscutivelmente a literatura mostra que, em especial nos casos difíceis ou para médicos que fizeram menos de 80 intubações, o vídeolaringoscópio resulta em maior sucesso na primeira tentativa e menor incidência de intubação acidental do esôfago. Se por um lado na população geral a falha de intubação, ou a intubação acidental do esôfago, expõe o paciente a grande risco, por outro lado esse risco é muito amplificado nos pacientes acometidos pela COVID-19, que dessaturam mais rápido.

O grande diferencial da vídeolaringoscopia é que o paradigma da laringoscopia direta não é mudado, a técnica pouco varia em relação à laringoscopia convencional com a qual o anestesiologista já está habituado e, portanto, é muito rapidamente assimilada. Enquanto a transição da laringoscopia convencional (de 1943) para a vídeolaringoscopia (ano 2002) é intuitiva e sem mudança de paradigma, a mudança laringoscopia convencional para endoscopia é difícil, nada intuitiva ou amigável e exige treinamento amplo com curva de aprendizado longa.

Quando Cormack e Lehane propuseram (em 1984) a classificação das visualizações laríngeas, a laringoscopia direta foi a única técnica utilizada. Era razoável e compreensível que eles correlacionassem a facilidade de visão da glote com a facilidade de introdução de um tubo na traqueia. No entanto, com técnicas indiretas como vídeolaringoscopia, a intubação às vezes falha apesar de boa exposição laríngea. 

Existem sutis diferenças entre a técnica videolaringoscópica e a laringoscopia convencional:

• A obtenção da melhor visão da glote com o videolaringoscópio, diferente do que ocorre com a laringoscopia convencional, não é a melhor posição para tentar a intubação! Frequentemente uma visão Cormack I (excelente) da glote com o vídeolaringoscópio condiciona uma intubação mais difícil do que uma visão Cormack II (apenas a parte posterior da glote visível). Obtém-se melhor resultado retrocedendo um pouco a lâmina e “piorando” a visão, o que vai resultar em maior facilidade de introdução do tubo (ou “bougie”) na glote. Diferentemente da laringoscopia convencional, o desafio na vídeolaringoscopia é manobrar o tubo (ou “bougie”) e não ver a glote! 
• Não há necessidade de exercer força para elevar a valécula (laringoscopia tipo lâmina curva) ou a própria epiglote (laringoscopia tipo lâmina reta) com o uso do vídeolaringoscópio. Como é a ponta da lâmina que transmite a imagem e não se trata de visão direta, este é um dos pontos que mudam em relação à vídeolaringoscopia. A mão esquerda que segura o videolaringoscópio não mais elevará (com força) os tecidos, apenas alinhará a câmera na ponta da lâmina de modo a colocar na tela a glote, ou parte da glote, enquanto a mão direita tentará introduzir o tubo (com fio guia – e não tente a videolaringoscopia sem fio guia!) na glote.
• Os vídeolaringoscópios mostram a imagem tanto para o anestesista “intubador”, quanto para o “auxiliar”, o que permite ótima manipulação externa da laringe, fato que aumenta muito a eficiência do auxílio e o êxito na intubação (tanto para via oral, quanto para a via nasal).

Desde 2002 o mercado foi “inundado” por uma ampla variedade de modelos de videolaringoscópios de vários fabricantes: com lâminas que simulam a antiga lâmina de Macintosh,com lâminas hiperanguladas para casos mais desafiadores, com lâminas canuladas; e todos esses modelos ainda com a variável de contar com lâminas descartáveis de uso único ou reutilizáveis. Os modelos de videolaringoscópios são comercializados em todas essas variantes, uma vez que para algumas situações o material descartável é origem de receita e em outras é motivo de despesa para o hospital.

Marcelo Sperandio Raos
TSA- SBA
Anestesiologista do cancer center A. C. Camargo - São Paulo 
Instrutor de anestesia na residência médica da faculdade de medicina do ABC