O que é o cálculo renal?

Os cálculos renais, mais comumente conhecidos como pedras nos rins, são concreções formadas pela agregação de sais minerais presentes na urina. Uma pedra é dita renal quando se localiza na pelve renal ou em algum cálice renal. Sua ocorrência anual é de 120-140 casos para cada grupo de 100.000 pessoas e atinge mais frequentemente adultos na faixa dos 30 a 40 anos. As pedras têm diferentes composições, podendo ser compostas por sais de cálcio (tipo mais comum), ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia+fosfato) ou cistina.

Principais causas do cálculo renal

Os rins funcionam como dois grandes filtros do sangue. Além de água para formar a urina, eles retêm diversos elementos, como cálcio, ácido úrico e oxalato. Quando essas moléculas aparecem em grande quantidade e há pouco líquido para dissolvê-las, surgem cristais ou agregados que se avolumam e viram os cálculos. A maioria dos casos de cálculo renal ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente. Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continua a formar pedras. São as pessoas com alterações na composição natural urina, apresentando excesso de sais minerais, em geral, excesso de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água este ainda consegue se precipitar.

Os fatores de risco para ocorrência da litíase urinária são os seguintes:

• Sexo masculino (ocorre 3x mais em homens, principalmente na faixa dos 40 anos)
• Histórico familiar
• Dietas ricas em sódio
• Excesso de alimentos ricos em cálcio e proteínas
• Pouco líquido na dieta
• Altas temperaturas (muita transpiração e falta de hidratação adequada deixam a urina mais concentrada, aumentando a aglomeração das partículas)
• Obesidade
• Hipertensão
• Predisposição genética

Sintomas do cálculo renal

Vale ressaltar que o paciente com cálculo renal em geral não apresenta nenhum sintoma, convivendo anos com a pedra no interior do rim sem sentir qualquer tipo de dor. No entanto, se este cálculo impactar na saída do rim ou migrar para o ureter, levará ao quadro de dor aguda, causada pela obstrução e dilatação do sistema urinário.

Os principais sintomas associados ao quadro são os seguintes:

• Dor lombar variável e intensa, em cólica, que pode se irradiar para flanco, abdome inferior e região genital (até vulva ou testículo)
• Náuseas e vômitos são comuns
• Desejo aumentado de ir ao banheiro urinar mas não expelir muita urina
• Desejo de evacuar mas sem eliminar nada – pouco comum
• Ardência para urinar
• Sangue na urina.

Como funciona o diagnóstico da doença?

O diagnóstico se dá pelo quadro clínico do paciente, com dor de ocorrência aguda na região dos flancos. A presença de sangue na urina é achado frequente, e ocorre por lesão direta do cálculo no ureter. Exames complementares são necessários para estabelecimento de correto diagnóstico.

- Ultrassonografia: o exame ultrassonográfico tem um custo menor, porém, não apresenta precisão diagnóstica para a detecção de pedras nos rins.
- Tomografia Computadorizada: exame de escolha para o diagnóstico de litíase renal. Apesar de possuir custo mais elevado, este exame permite a perfeita visibilização do cálculo e apresenta, ainda, a vantagem de medir a densidade do cálculo (dureza) em unidades Hounsfield (UH), informação fundamental para a definição da conduta terapêutica.

TRATAMENTO
Cálculos renais localizados na pelve renal ou nos grupos caliciais médio e superior maiores do que 6 mm devem ser tratados. Quando não tratados podem migrar para o ureter, causar obstrução e conseqüente dilatação das vias urinárias e cólica renal. Em situações mais graves o paciente pode ter infecções do trato urinário, infecção generalizada através do sangue (septicemia) e até risco de vida. O tratamento varia de acordo com o paciente e com a localização e dureza da pedra, e pode consistir desde a administração de medicamentos para facilitar sua expulsão, procedimentos de quebra das pedras através da pele do paciente (litotripsia extracorpórea) até as intervenções cirúrgicas.

Tratamento clínico para o cálculo renal

Quando o paciente tiver cálculo de ácido úrico, pode-se optar pela terapia medicamentosa por via oral para dissolução química da pedra. Cálculos menores do que 6mm podem ser expelidos sem tratamento específico, ressaltando que o paciente pode ter cólica renal durante a sua eliminação. Cálculos que não sejam de ácido úrico e maiores do que 6mm, devem ser tratados por método intervencionista.

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
O tratamento do cálculo renal é dividido entre cálculos maiores do que 2cm e menores do que 2cm, podendo estar localizados na pelve renal e/ou grupos caliciais superior, médio e inferior.
- Cálculos renais maiores do que 2cm: para este tipo de cálculo recomenda-se o tratamento cirúrgico de nefrolitotripsia percutânea, no qual insere-se um endoscópio através de pequena incisão na pele do paciente (vide esquema abaixo). A litotripsia extra-corpórea por ondas de choque também é uma opção cirúrgica. Em casos específicos de cálculo em pelve renal dilatada, pode-se optar pela cirurgia de abertura da pelve (pielolitotomia laparoscópica).

Esquema representando a nefrolitotripsia percutânea, procedimento no qual insere-se endoscópio através de pequena incisão de pele, diretamente na região em que se encontra o cálculo.

- Cálculos renais menores do que 2cm: nestes casos, o tratamento de eleição é a ureteroscopia flexível, realizada através da introdução de endoscópio fino e flexível pelo canal uretral. Os cálculos são fragmentados com auxílio de fibras de LASER, e retirados com instrumentais específicos para apreensão dos fragmentos. A litotripsia extra-corpórea também pode ser considerada, em casos de cálculos de consistência macia.

- Cálculos em cálice inferior menores que 1cm: quando não há dilatação calicial podem ser tratados inicialmente por meio de litotripsia extra-corpórea por ondas de choque.

- Cálculos em cálice inferior maiores do que 1cm: ou os cálculos menores do que 1cm em que houve falha do tratamento com a litotripsia extra-corpórea por ondas de choque, devem ser tratados por meio de nefrolitotripsia percutânea ou por uréteroscopia flexível.

Esquema representando a ureteroscopia flexível, procedimento no qual insere-se endoscópio pela uretra até atingir o cálculo na região dos rins.

PREVENÇÃO
Um paciente que tenha eliminado cálculo de cálcio, tem a probabilidade de formar outro cálculo em 15% em um ano e 80% em dez anos. A dieta é um fator preponderante no controle do problema. Para evitar a cristalização dos sais, o organismo precisa de água, portanto a regra básica é manter uma boa ingestão de líquidos, cerca de 3 litros por dia. Deve-se atentar para a cor da urina, que deve ser clara, e para o odor da mesma, que deve ser fraco. Reduzir a ingestão de sal, embutidos, enlatados e alimentos com alto teor de sódio também é aconselhado. Alimentos com alto teor de oxalato, como espinafre, nozes, pimenta e chá preto devem ser evitados quando existe para pacientes com propensão à formação de cálculos. Pessoas com alta concentração de ácido úrico no sangue devem evitar consumir cerveja, carne vermelha e frutos do mar. Especialistas recomendam, ainda, cuidado com os suplementos de cálcio, pois a sobrecarga deste elemento pode resultar em problemas renais.

Recomenda-se a ingestão de 3L de água por dia para evitar a ocorrência de pedras nos rins

CÁLCULOS CORALIFORMES: UM CASO À PARTE

Um cálculo é denominado coraliforme quando passa a ocupar o rim em sua quase totalidade (pelve renal e cálice) e tem este nome por sua aparência semelhante a um coral. Acometem pacientes com infecções recorrentes causadas pela bactérias do gênero Proteus, as quais aumentam o pH urinário e favorecem a precipitação de sais, em especial da estruvita (combinação de fosfato, amônia e magnésio). O diagnóstico deste tipo de cálculo se dá através de radiografia simples de abdome, sendo facilmente visualizado. Em virtude de seu tamanho avantajado, a eliminação natural deste tipo de pedra é impossível, sendo necessária a intervenção cirúrgica. O tratamento de escolha para este tipo de cálculo é a nefrolitotripsia percutânea. Se não for tratado, este cálculo pode levar à destruição do rim. Além de dor e perda da função, os pacientes podem sofrer infecção renal e mesmo generalizada, podendo levar à insuficencia renal e morte.

Reconstrução 3D de exame tomográfico, apresentando cálculo coraliforme em rim esquerdo

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
UROLOGIA FUNDAMENTAL. Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. São Paulo: Planmark, 2010. Vários colaboradores.
UROLOGIA MODERNA. Rodolfo Borges dos Reis, Stênio de Cássio Zequi, Miguel Zeratti Filho. São Paulo: Lemar, 2013.
PROTEUS: PALESTRAS E REUNIÕES ORGANIZADAS PARA A PREPARAÇÃO AO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM UROLOGIA, SBU. 2ª ed. São Paulo: Planmark; 2017. Vários colaboradores.

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